织密医疗保障网 托起群众幸福梦
——我市2020医保工作综述
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“多亏有医保，我和老公看病不那么难了。”日前，宝兴县穆坪镇顺江村的困难群众石金花，笑容一如冬日暖阳，驱散阴霾和寒冷。石金花家因病致贫，她患有肾脏疾病，她的丈夫患有多种疾病，如今通过医保政策，医药费能报销大部分。
这是我市医保政策给群众带来幸福感的一个缩影。
基本医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，是全面建成小康社会的重要民生指标。2020年，疫情之下，面对减轻群众就医负担、提升医保待遇水平、落实参保全覆盖、深化医保市级统筹改革等民生大考，市医疗保障局牢记为民初心，勇担利民之责，笃行惠民之举，书写了一份份实实在在、有温度的民生答卷。
新冠肺炎患者“零负担”诊疗；医保业务实施“网上办”，群众办事更便捷；落实“两病”门诊用药保障……
这份暖心的答卷上，一项项用心用情的医保举措持续落地生效，见证着我市群众不断提升的幸福感、获得感。
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狠抓改革 健全医保体系
“没想到报销这么方便，不用像以前那样先垫付医药费，然后拿着单据跑回老家报销。现在，出院就能完成报销。”从重庆到雨城区工作的刘女士说起异地医保报销的好处。
去年，我市在全省率先施行省内异地普通住院统一备案政策，实现异地就医直接结算率达到64.64%，居全省前列，减少参保人个人垫资2.71亿元。我市接入异地就医住院定点医疗机构省内81家、跨省59家，省内异地就医定点医疗机构特殊门诊19家、普通门诊83家，省内异地个人账户刷卡购药药店455家，且全部实现六县两区全覆盖。
实施医保行风建设专项行动。形成包含15个主项、39个子项的《政务服务事项清单》，精简证明材料、规范办事流程、简化办事程序、压缩办事时间；优化大厅设置，推行综合柜员制，打造优质高效的医保经办服务窗口；推行医保业务“网上办”，让“信息多跑路、群众少跑路”，为群众提供更透明、更便捷、更高效、更温馨的医保服务。
民为邦本，政在养民。让老百姓看病不再难、不再贵，全方位保障群众身体健康和生命安全，是深化医疗保障改革的终极目标。
在宝兴县创新开展“车载流动医院”试点，让偏远山区群众在家门口就能享受到看病、开药、报账等门诊服务，打通山区群众医疗服务“最后一公里”。目前，宝兴全县9个乡镇实现“车载流动医院”全覆盖，免费测血糖8000余人次，测血压12000余人次，完成贫困群众报账5481人次，累计减少山区群众就医开支50余万元。
不仅如此。作为全省医疗保障信息业务编码标准贯彻试点市和全省医保数据集中上传试点市，我市率先实现与国家、省医保局的互联互通；实现“四川医保”APP移动支付体系在全市所有定点药店全覆盖，共7家定点医院完成平台接入，结算总量达7.35万人次，结算总金额达420万元；推广应用医保电子凭证，全市共35.8万人完成激活，结算数量17.5万人次，共205家定点医院、547家定点药店开通医保电子凭证支付功能，药店结算时使用医保电子凭证的比例位居全省第一。
提高站位 抓好医保扶贫
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“半年前，我因为突发脑梗住院，治疗花了不少钱，而且家里的经济来源彻底断了，心里十分着急。”提起不久前住院的经历，雨城区望鱼镇四方村7组困难群众牟延跃记忆犹新。
让他没有想到的是，我市已将贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助“三道防线”保障范围。出院后，牟延跃的大部分医疗费用得到报销：“我的医疗保险还是政府买单，政策是越来越好。”
“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”。这句充满无奈的顺口溜常常被人提起，特别是因病致贫的贫困人口更有切身体会。大病已经成为部分贫困群众脱贫路上的“拦路虎”。
去年，我市始终把决战决胜医疗保障脱贫攻坚作为最重要的政治任务，精准施策、综合保障，为实现2020年国家现行标准下全市贫困人口脱贫提供坚强医疗保障。实现建档立卡贫困人口“3个100%”的目标，全市88239人贫困人口100%参加基本医疗保险、100%由财政代缴资金2241.91万元、100%享受医保倾斜支付政策。
实施贫困人口基本医保倾斜支付政策，69652人次建档立卡贫困人口住院享受基本医保倾斜支付2441.6万元，县域内住院政策范围内医疗费用报销比例达92%；实施贫困人口大病起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的保障政策，7844人次贫困人口享受大病保险倾斜支付1074.7万元。
将全市88239人贫困人口全部纳入医疗救助范围，对贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用实行县域内“一站式”救助、县域外按70%的比例予以救助，22882人次贫困人口享受城乡医疗救助资金1089.4万元。
从去年3月起，市、县（区）医疗保障部门共成立35个督战小分队、参战297人，全覆盖实地走访督战全市95个乡镇、380个村（社区）、7291户，查阅相关资料52卷、召开意见反馈会27场次，访谈县乡村组干部147人次。联系村挂牌督战发现问题61个、行业督战发现问题90个，全部完成整改，以“零问题”通过省检。
创新方式 加强基金监管
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日前，雨城区医保局工作人员在日常巡查中发现，一些不法分子盯上参保群众的“救命钱”，明目张胆打出非法广告引诱参保群众进行“医保卡套现”，进而从中牟利。了解详细情况后，医保系统成立联合执法小组，在市区开展医保卡违法广告清除行动。
此举只是我市创新方式，不断加强基金监管的一个片段。
2020年，全市医保系统结合雅安实际，形成“内防监守自盗、外反欺诈骗保、面控损失浪费”的基金监管工作思路和“抓基础、严内查、同发动、狠打击、建机制、强系统”的工作路径，构建医保部门牵头、相关部门联动、社会广泛参与的工作格局。
过去一年，我市医保系统与市纪委监委、市卫健委、市公安局、市市场监管局等7部门联合开展欺诈骗保突出问题专项治理，全市累计检查定点医药机构846家，发现违法违规违约医药机构354家，共涉及违法违规违约金额共2369.86万元，暂停3家定点医疗机构、18家定点药店、2家医院科室和8名医保医师服务资格，解除1家定点药店和1家民营诊所的医保服务资格。专项治理期间，发现涉嫌违法犯罪案件5起，移交纪检监察机关处理1人，已立案查处1件1人，移交公安机关处理4起，已刑事立案4件4人。
我市将社会保险法规定应由第三方责任支付的责任核查判定交由承保大病保险的商业保险公司承担，对全市因意外伤害申报住院报销城乡居民基本医疗保险11061件案例进行100%核查，发现应由第三方承担责任的案件398件，减少医保基金损失275万元。同时，建立基金支出户银行存款真实性监管机制。
印发《关于进一步加强医疗保障基金（资金）支出户银行存款真实性监管工作的通知》，将全市各级医保经办机构经办管理的所有基（资）金支出户银行存款全部纳入监管范围，定期对银行存款余额进行真实性核查，严防基金监守自盗问题。
此外，我市建立定点医药机构风险提示机制。制定《定点医药机构医保服务行为提示制度》，根据日常监管、群众反映、智能监管等手段对发现的一些现象和苗头问题，通过发书面提示函的方式对定点医药机构进行提醒警示，督促其重视问题表象，分析问题原因，及时加强防控，确保医保基金安全。
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细化措施 保障医疗待遇
全方位、全生命周期保障人民群众健康是重大的民生工程、民心工程，“以人民健康为中心，服务百姓健康”成为新形势下医疗保障事业发展的“风向标”。
去年，我市在全省率先出台“两病”门诊用药保障政策并率先实现费用成功结算。截至目前，全市“两病”认定占参保人数比例综合排名全省第一。高血压认定人数为80605人，就诊278637人次，总费用6901万元，统筹基金支付4148万元；糖尿病认定人数为41790人，就诊227478人次，总费用7190万元，统筹基金支付4338万元。
去年，我市积极开展药品集中采购和使用试点扩围工作。在第一批药品集采工作中，全市23个中选药品平均降幅达66%、降幅最高达98.55%；在第二批集采工作中，全市28个中选药品平均降幅73%，降幅最高达92.88%；第三批集采工作中，全市46个中选药品平均降幅85%，降幅最高达91.64%，切实减轻了参保患者的购药负担。
征程万里风正劲，重任千钧再奋蹄。2021年是“十四五”的开局之年，更是建党100周年的喜庆之年。新一年，我市医保系统将围绕待遇保障、基金监管和产业发展三个重点方向，科学编制我市医疗保障“十四五”规划。建立健全公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、严密有力的基金监管机制、管用高效的医保支付机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，稳步推进全市医疗保障事业高质量发展。
建立和完善医保扶贫长效机制，做好医保扶贫与乡村振兴有序衔接；修改和完善特殊门诊管理办法，制定全市统一的医疗救助制度；建立医保应急长效机制，继续落实好疫情防控应急政策。
强化内控机制建设，持续深入开展医保基金专项治理，健全严密有力的基金监管机制。持续提升医保公共服务水平。深化医保系统行风建设，加强医保信息化建设，积极投入成渝地区双城经济圈建设。
本报记者 郑瑶 郑雨莎
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市民了解医保政策.jpg
市民在药店购药使用医保电子凭证
市医保局工作人员到医疗机构开展日常检查
市医保局工作人员走访脱贫户
“车载流动医院”让偏远山区群众在家门口就能享受到看病、开药、报账等服务
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